Chantez sur scène avec les "Goldmen" le 2 décembre à Dole

Nom*

Prénom*

Né(e) le*

Adresse e-mail*

Téléphone*

Adresse postale*

Code postal*

Ville*

Statut Choisissez Ecolier Collégien Lycéen Etudiant Demandeur d'emploi Apprenti Actif Autre

Sexe* M F A

Votre vidéo*
Coller le lien du fichier, uploadé sur wetransfer.com ou autre.

Antispam : Calculer 2x10
(en chiffres)*